Wniosek o udostępnienie informacji publicznej - wzór
DANE WNIOSKODAWCY*:
Nazwisko i imię/jednostka…………………………………………………………………………
Adres …………………………………………………………………………………………
E-mail ...........................................................................................................................
WNIOSEK
O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ
Na podstawie art. 2 ust. 1 oraz art. 10 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001 r. (Dz. U. z 2019 r. poz. 1429) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji publicznej w następującym zakresie**:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Proszę o przekazanie informacji w następujący sposób***:
- bezpośrednio w komórce realizującej wniosek
- przekazanie informacji telefonicznie, pod numer telefonu
- przesłanie informacji pocztą elektroniczną na adres
- przesłanie informacji pocztą.
Proszę o przekazanie informacji w następującej formie:
- kserokopii
- wydruku komputerowego
- na dyskietce
- na płycie CD lub CD/R W
- inne ....................................................
Miejscowość, data Podpis wnioskodawcy
…………………………………. …..……………………………
* należy podać dane niezbędne do udzielenia odpowiedzi na wniosek w zaznaczony sposób
**wypełnienie pola jest obowiązkowe
*** należy zaznaczyć co najmniej jeden punkt stawiając znak w okienku □
**** Udostępnienie informacji publicznej jest bezpłatne, jednak z żądaniem udostępnienia informacji w określonej formie mogą wiązać się dodatkowe koszty, które ponosi wnioskodawca. Wnioskodawca zostanie o nich powiadomiony w terminie 14 dni od dnia złożenia wniosku.
Obowiązek informacyjny w przedmiocie udostępniania informacji publicznej
Zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27.04.2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych, RODO) informuję Panią/Pana, że:
Administrator danych
Administratorem Państwa danych osobowych jest Łobeski Dom Kultury przy ul. Niepodległości 52, 73-150 Łobez.
Kontakt: sekretariat.lobez-ldk@home.pl
tel.: 0-91-397-45-71
Inspektor Ochrony Danych (IOD)
Administrator wyznaczył IOD. Jeśli ma Pani/ Pan pytania dotyczące sposobu i zakresu przetwarzania Pani/ Pana danych osobowych w zakresie działania Domu Kultury, a także przysługujących Pani/ Panu uprawnień, może Pani/ Pan skontaktować się z IOD poprzez:
1) email: sekretariat.lobez-ldk@home.pl.
2) pisemnie
Do kompetencji IOD nie należy uczestniczenie w załatwianiu innych spraw.
Cel przetwarzania danych i podstawa prawna przetwarzania
Dane będą przetwarzane w celu rozpoznania wniosku o udostępnienie informacji publicznej a także w celu archiwizacji zgromadzonej dokumentacji.
Podstawą prawną przetwarzania Państwa danych osobowych jest:
- w przypadku danych niezbędnych do rozpoznania Pani/Pana wniosku, w tym w zakresie danych koniecznych do udostępnienia informacji w sposób lub w formie określonej we wniosku - art. 10 ust 1 i art. 14 ustawy o dostępie do informacji publicznej (art. 6 ust. 1 lit. c RODO);
- w przypadku dodatkowych danych zawartych we wniosku o udostępnienie informacji publicznej – zgoda wyrażona poprzez jednoznaczną czynność potwierdzającą, jaką jest złożenie przez Panią/Pana wniosku o udostępnienie informacji publicznej (art. 6 ust. 1 lit. a RODO);
- w przypadku wystąpienia podstaw do odmowy udostępnienia informacji publicznej lub umorzenia postępowania o udostępnienie informacji, gdzie przepis prawa nakłada na Administratora obowiązek wydania decyzji na podstawie przepisów Kodeksu postępowania administracyjnego (art. 6 ust. 1 lit.c RODO w zw. z art. 14 i art. 16 ustawy o dostępie do informacji publicznej w zw. z art. 104 i art. 107 Kodeksu Postępowania Administracyjnego);
Podanie Pani/Pana danych jest dobrowolne. Jednak, gdy Pani/Pan żąda udostępnienia informacji w określony sposób lub w określonej formie, brak podania danych niezbędnych do wywiązania się z zakresu wniosku, uniemożliwi nam jego rozpoznanie. Podanie danych wnioskodawcy może być jednak konieczne, jeżeli zaistnieje sytuacja odmowy udostępnienia informacji publicznej lub umorzenia postępowania o udostępnienie informacji, gdzie przepis prawa nakłada na nas obowiązek wydania decyzji na podstawie przepisów Kodeksu postępowania administracyjnego. W ramach składania wniosku o udostępnienie informacji publicznej Administrator oczekuje przekazywania przez Panią/Pana danych osobowych jedynie w zakresie niezbędnym do jego rozpoznania. W związku z tym nie należy przekazywać informacji o szerszym zakresie. W przypadku, gdy wniosek będzie zawierać informacje nieadekwatne do celu, nie będą one wykorzystywane;
Okres przechowywania danych
Państwa dane osobowe będą przetwarzane:
- przez czas trwania czynności związanych z rozpatrzeniem wniosku do zamknięcia sprawy,
- przez dwa lata od pierwszego stycznia następnego roku będą przechowywane w komórce prowadzącej sprawę,
- następnie przekazane do archiwum zakładowego, tam przechowywane przez okres 5 lat, a po upływie tego terminu i uzyskaniu akceptacji Archiwów Państwowych zostaną zniszczone.
Odbiorcy danych
Państwa dane nie będą przekazywane innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów uprawnionych do ich przetwarzania na podstawie przepisów prawa oraz podmiotów wspierających nas w wypełnianiu naszych obowiązków i świadczenia usług, w tym zapewniających obsługę, asystę i wsparcie techniczne dla systemów informatycznych i teleinformatycznych, w których są przetwarzane Państwa dane;
Pani/ Pana prawa
Na zasadach określonych przepisami RODO, mają Państwo prawo do:
- żądania od Administratora dostępu do treści swoich danych osobowych,
- sprostowania (poprawiania) swoich danych osobowych,
- usunięcia swoich danych osobowych,
- ograniczenia przetwarzania swoich danych osobowych, a ponadto
- prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania Państwa danych;
- prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym w Polsce jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych, z siedzibą w Warszawie, przy ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa, gdy uznają Państwo, iż przetwarzanie danych osobowych Państwa dotyczących narusza przepisy o ochronie danych osobowych;
Posiadają Państwo prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie Państwa zgody przed jej cofnięciem;
